SELECCIÓN DE PACIENTES para trasplante

Probablemente se pueda decir sin causar controversia que “el trasplante está indicado cuando las esperanzas de una calidad de vida aceptable son mínimas y el tratamiento en curso no va a aportar beneficio alguno”. Esta definición que se ha utilizado para justificar una intervención negativa como la eutanasia; paradójicamente, creemos que es también aplicable a algo tan positivo como los trasplantes.

Cada candidato debe ser valorado individualmente en términos de beneficio y riesgo del procedimiento. Los criterios de aceptación deben ser lo más objetivos posible y deben ser sometidos a un examen cuidadoso para asegurar que el injerto tenga el máximo potencial para salvar la vida del receptor. El criterio de selección más usado es el de la probabilidad de éxito del trasplante. Ello implica una serie de condicionantes tanto médicos como psicológicos.

Los límites de la asistencia médica no siempre son precisos: si uno selecciona para trasplante un paciente en grave estado cuya esperanza de vida es mínima, es más fácil que la intervención fracase debido al mal estado del enfermo. Existe por otra parte, el peligro de que en algunas instituciones pequeñas, en países donde existen cuotas mínimas que cumplir  y resultados que presentar para conseguir la acreditación del centro trasplantador, se operen individuos con indicaciones cuestionables.

El período más peligroso en la vida del paciente estudiado para trasplante es precisamente el período preoperatorio: muchas muertes ocurren mientras el paciente está en lista de espera, a menudo más que en el posoperatorio. Además de las indicaciones puramente médicas, hay otros factores que juegan un papel en la selección de enfermos. La evolución de las listas de espera en España ha sido paulatinamente favorable y en los niños la lista se renueva por completo anualmente.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

·         Edad: la edad se considera cada vez menos como una contraindicación, ya que la supervivencia en personas ancianas no es distinta de la de grupos de individuos más jóvenes. Por otra parte, las edades de los cadáveres donantes son cada vez mayores. A pesar de que muchos creen que no se pueda excluir a nadie por la fecha de nacimiento, en la mayoría de centros se pone un límite a la edad del receptor.

·         Falta de adaptación al entorno: tal es el caso de las enfermedades mentales, de una discapacidad física importante y de ciertos problemas psicológicos.

·         Falta de apoyo a la persona: muchos consideran como factor muy importante la falta de apoyo al enfermo (familiar u otro) una vez de regreso a su domicilio: factor difícilmente valorable por el médico.

·         Conducta social del paciente: la limitación del número de posibles trasplantes en muchos lugares, debido a la carencia de órganos, obliga a analizar factores tales como el consumo de drogas o el alcoholismo, que se consideran a menudo contraindicaciones para el trasplante. Sin embargo, especialmente en lo que se refiere al alcoholismo, el éxito del trasplante hepático en estos enfermos no es inferior, sino incluso mejor, que el de los intervenidos por otros motivos.

El problema radica más bien en la dificultad que tienen muchos facultativos para indicar un trasplante a un enfermo afecto de una enfermedad provocada por él mismo, como es la cirrosis alcohólica. Por otra parte, aunque por lo menos a corto plazo la mayoría de enfermos que han pasado por un período de seis meses de abstención antes de la operación no suele reincidir en su adicción, en ciertos grupos de enfermos la recidiva alcohólica puede tener consecuencias extraordinariamente graves.

Las decisiones nunca son fáciles y es posible incluso que escondan otras motivaciones exclusivamente personales.

·         Criterios basados en la persona: algunos pensadores utilitarios valoran otros factores, como la personalidad cívica del enfermo y su importancia para la sociedad o bien su papel en el seno de su propia familia. Una reunión de trabajo dentro de la XVIII conferencia de CIOMS no logró ningún consenso respecto a estos criterios utilitarios, tanto por la dificultad de aceptar una cuantificación de valores como de poder predecir el posible éxito en el futuro del individuo en cuestión.

En la opinión de la mayoría de participantes, la situación económica del enfermo tampoco debería ser un factor excluyente. Sin embargo, la posibilidad de pago por un trasplante (enfermo no asegurado), situación excepcional en nuestro país, pero que se presenta en alguna ocasión, podría favorecer o condicionar la decisión de trasplantar por parte del médico. El grupo recomendó que la selección de pacientes en las listas de espera y la distribución de órganos se haga con criterios exclusivamente médicos, teniendo en cuenta la necesidad del trasplante y las probabilidades de éxito. La selección debería hacerse según el tiempo de espera en la lista y no por otros criterios. Algunos moralistas consideran la lista de espera como un equivalente de la selección al azar o de una lotería. A pesar de todo, existen dudas de que el facultativo seleccione siempre al paciente por criterios estrictamente médicos. Algunos creen que los juicios aparentemente clínicos están influenciados por juicios de valor social del enfermo que se presenta como decisiones “médicas”.

Es probable que muchas indicaciones sean determinadas inconscientemente por factores personales o por la disponibilidad de recursos. Esta selección “médica” puede ocurrir en cualquier momento del proceso. ¿Estamos seguros de que todos estos profesionales juzgarán del mismo modo el riesgo de un premio Nobel de sesenta y cinco años, el de un delincuente juvenil drogadicto de dieciocho, el del escritor alcohólico, el de la viuda con muchos hijos que está en paro o el del extranjero millonario que no puede ser trasplantado en su país?