DONANTES VIVOS

Las donaciones de órganos vivos se han utilizado ampliamente para trasplantes de órganos pares como el riñón o el pulmón y de tejidos renovables como la médula ósea.

1.      RIÑÓN

El carácter par del órgano y la creencia general de que se puede vivir perfectamente con uno solo, ha banalizado esta donación que tiene numerosas ventajas pero que no está exenta completamente de riesgos.

Sus ventajas son principalmente funcionales, pues los resultados son mejores que el trasplante con un riñón de donante cadavérico, aunque las diferencias son pequeñas. En general, este modo de trasplante permite obviar periodos prolongados de diálisis, o incluso eliminarlos por completo. Además, el carácter altruista del donante hace que se forme un fuerte vínculo de unión, pudiendo incluso resultar favorable para la autoestima del donante. La disponibilidad de riñones gracias a este método reduce el angustioso problema de crecimiento de la demanda de órganos.

Por otro lado, los inconvenientes se concentran principalmente en el donante. Se puede cifrar la mortalidad de la operación en un 0.1% y la morbilidad entre un 2.5-8%. El riesgo no es, pues, despreciable y además hay que añadir que la hiperfiltración inducida en el riñón restante puede llevar a largo plazo a lesiones glomerulares, hipertensión y proteinuria.

2.      PULMÓN

Los riesgos operatorios de una neumonectomía, parénquima mínimo necesario para un receptor adulto, no son despreciables, y los de una lobectomía, parénquima suficiente sólo para niños, son menores pero tampoco despreciables.

La ventaja mayor es aumentar el número de donantes, eligiendo el mejor momento para la operación y reduciendo el tiempo de isquemia fría. Sin embargo, existen limitaciones de tamaño del parénquima trasplantado debido a la escasa regeneración del donante o incierto crecimiento en el receptor.

Para el donante, los riesgos son considerables ya que existe una mortalidad de entre 1.3-6% según edad y morbilidad entre 10-50%. En este porcentaje encontramos riesgo de infecciones pulmonares, fístulas, hemorragia, infección de herida o lesiones nerviosas. En cuanto a consecuencias a largo plazo para el donante, los riesgos de limitación funcional y de hipertensión pulmonar no pueden ser minimizados.

3.      HIGADO

A pesar de ser una víscera regenerable, la operación es mucho más complicada y conlleva más riesgos que la de riñón. Sin embargo, se puede prescindir perfectamente de una parte del hígado sin disminuir la calidad de vida.

Técnicamente, este trasplante, dirigido frecuentemente a niños que requieren una masa hepática trasplantable relativamente reducida, se basa en el uso del segmento lateral izquierdo (lóbulo izquierdo anatómico) del hígado del donante. Este proceso requiere la confección de puentes vasculares de vena safena (o vasos criopreservados) para la reconstrucción arterial y venosa. La operación suele ser una segmentectomía lateral izquierda y, en las ocasiones que necesita más masa hepática, una lobectomía izquierda o incluso derecha.

La ventaja más destacada es la reducción de la estancia en lista de espera, y que se puede implantar el injerto en el momento elegido, sin llegar al deterioro de la función hepática, reduciendo así los riesgos del trasplante.

Los riesgos para el donante son mayores que los del trasplante renal. Esto se produce tanto en lo referido a la cirugía pues la operación implica sección de un parénquima que conlleva riesgos operatorios y postoperatorios vasculares y biliares, aunque actualmente muy reducidos y controlados. Existe alguna mortalidad y cierta morbilidad pero en ambos casos de relevancia inapreciable.

También existen riesgos para el receptor, pues el uso del segmento lateral izquierdo obliga a montajes vasculares de resultado más incierto a largo plazo y anastomosis biliares en la superficie del corte. Además, el implante representa una masa hepática reducida que, aunque regenerable, tiene posibilidades funcionales limitadas en el posoperatorio inmediato.

También se ha utilizado el lóbulo izquierdo hepático para trasplante en niños; en Japón se han realizado cerca de 400 intervenciones de este tipo y unas 40 en Francia. Está bien comprobado que los resultados de los trasplantes de gemelos idénticos y de parientes cercanos son superiores a los obtenidos con órganos de cadáveres. En los niños intervenidos en Japón, la supervivencia al año es del 90%. Ciertamente esta técnica requiere una gran maestría en la práctica de hepatectomías.

En 1986, en los EEUU, más del 30% de todos los trasplantes de riñón se obtuvieron de donantes vivos. Se ha dicho que los resultados son mejores que en los de donaciones cadavéricas porque se evitan las complicaciones secundarias a la conservación del injerto trasplantado. Las donaciones en vivo de segmentos hepáticos a niños están bien establecidas en trasplantes no urgentes, pero permanecen dudas acerca de la autenticidad del consentimiento del donante cuando se trata de situaciones de extrema urgencia, cual ocurre en las hepatitis fulminantes, en las que el dador debe ser sometido a un rápido examen físico y psicológico y puede sentirse forzado a hacer la donación.

Un paciente puede recibir un trasplante de un familiar cercano con una buena expectativa de funcionamiento del injerto, sin tener que esperar largos periodos de tiempo por un órgano cadavérico, posiblemente ahorrando el gasto mayor de la diálisis continua.

¿Deben usarse órganos de individuos vivos no emparentados, aunque estén “emocionalmente” cercanos al paciente? Parece razonable usar órganos de esposos o incluso de amigos que demuestran extraordinario interés en el bienestar por el porvenir del enfermo, pero se han hecho las siguientes objeciones a estos planteamientos:

1.      La extracción de un riñón, a pesar de que hay evidencia estadística de su escasa morbilidad no es innocua; unos 20 donantes han fallecido de resultas de la nefrectomía. Las exploraciones necesarias previas a la extracción incluyen algunas de carácter invasor, como la angiografía que siempre conlleva un riesgo.

2.      Es posible que el donante potencial sea sometido a presiones para que accede a la donación; en ocasiones se ha tratado de un verdadero chantaje moral acompañado incluso de acciones judiciales, como ha sucedido en casos de donaciones de médula ósea.

3.      Es difícil proteger la identidad de los posibles donantes cuyos nombres se guardan en los ordenadores de los centros en especial desde la difusión de internet. Este problema quizás se pueda obviar creando registros nacionales de donantes que han dado su consentimiento. Para evitar una relación donante – receptor que pueda estar desvirtuada por una posible obligación moral del uno por el otro, la operación debería permanecer en el anonimato, pero ello parece muy difícil de conseguir.

4.      El fallo del trasplante puede provocar situaciones personales muy conflictivas. No hay que olvidar que cada año, sólo en los EEUU cerca de 1500 portadores de un trasplante renal vuelven a la diálisis por rechazo del trasplante; a medida que aumente el número de trasplantados también es de temer que lo haga el de rechaces.

5.      El derecho que tiene el donante potencial de denegar el órgano para el trasplante puede no ser respetado por la familia o por los medios de comunicación.

6.      Las donaciones en vivo abren la puerta a la comercialización.

¿En qué condiciones es éticamente aceptable la donación de vivo?

-         Preeminencia del principio de beneficencia sobre el de no maleficencia.

Solamente será aceptable si los beneficios esperados exceden los riesgos, cumpliendo además que sean la única alternativa, teniendo que haberse contrapesado cuidadosamente el beneficio esperado contra posibles riesgos y ofreciendo siempre al donante las mejores condiciones técnicas.

-         Respeto al principio de autonomía

El donante ha de ser adulto y capaz de de decidir por sí mismo y sin presión alguna. Esto solo será posible proporcionando una información exhaustiva sobre indicaciones, beneficios posibles, riesgos y complicaciones, e incluso mortalidad para él y para el receptor, así como la posibilidad de que sea necesario un retrasplante.

Además, el donante ha de hacer constar por escrito su consentimiento informado, será sometido a una evaluación psicológica, no es permisible coacción alguna (concretamente, no puede aceptarse la donación si la necesidad del órgano es urgente). Finalmente, el donante adecuadamente informado es el que debe decidir en último término.

-         Respeto al principio de justicia

La donación solamente puede ser altruista y motivada por afecto y la comercialización de órganos es inaceptable.