Los ENFERMOS FORASTEROS

El dilema en los trasplantes comienza cuestionándonos si hay que ofrecer las mismas oportunidades a los forasteros que a los residentes de un determinado país. En algunas instituciones un número importante de trasplantes se efectúa a individuos de otras nacionalidades a menudo con un importante beneficio económico para el centro. La Task Force on Organ Trasplantation de los E.E.U.U recomendó que los inmigrantes no debían representar más del 10% del número total de receptores de riñones trasplantados y que no se les debía ofrecer otros órganos a menos que no hubiera en vista ningún otro candidato a trasplante. Se han publicado directrices que confirman el trato preferencial a los nativos sobre los extranjeros, que se restringen a un 5% del total. Los problemas éticos surgirán sin duda cuando se enfrenten los médicos y pacientes a situaciones de urgencia. Será difícil negar un trasplante a un forastero porque la cuota para extranjeros ya está saturada.

Por otro lado en España, ya desde el año 2008 se produjo un aumento muy considerable del número de donantes inmigrantes, especialmente latinoamericanos y europeos, mientras que los africanos y asiáticos son más reticentes. En España ha habido durante 2007 un total de 1.550 donantes, de las que 150 son de no son nacidos en nuestro país. De éstos, 60 eran de procedencia europea, 40 de América Latina y el resto de otros lugares. El colectivo inmigrante demuestra estar concienciado, en parte por la buena asistencia sanitaria que se recibe en España, y en parte, por la labor de quienes intervienen en la petición, los coordinadores de trasplantes.

En definitiva parece que todavía existen numerosos problemas en dar los mismos derechos, más concretamente la vida, para toda la población sea de la procedencia que sea y, sin embargo, muchas de nuestras vidas están dependiendo de ellos.

La EXTRACCIÓN MULTIORGÁNICA

El primer método utilizado para extraer todos los órganos utilizables fue creado por Starzl en 1984 y ha sido muy utilizado pese a consumir mucho tiempo y no ser muy adecuado. El procedimiento consiste en una disección completa de los pedículos vasculares, antes de perfundir, lo que lleva mucho tiempo y exige equipos de expertos para cada víscera.

El objetivo de la extracción es un órgano viable sin lesión hasta que se realice el implante. Esto se consigue gracias a las técnicas de preservación frías (4ºC) que difieren en su composición según el órgano a extraer. De esta manera, un corazón se mantendrá viable 4 horas, un pulmón entre 7 y 8 horas, un hígado entre 12 y 18 y un riñón o páncreas hasta más de 24 horas.

Actualmente, la extracción multiorgánica incluye la obtención de órganos como: corazón, pulmones, hígado, páncreas, riñones e intestinos. También es cada vez más frecuente la extracción de tejidos para implante en: córneas, piel, tejidos osteotendinosos, válvulas cardíacas y segmentos vasculares.

Cuando se realiza con donante cadáver conlleva la actuación y coordinación de varias disciplinas quirúrgicas que intervendrán de forma simultánea. En el caso de un donante del que todos sus órganos pueden ser trasplantables se requiere: 
- Cirugía cardíaca: cirujano, ayudante y un instrumentista/perfusionista.
- Cirugía torácica: cirujano, ayudante y perfusionista.
- Equipo de extracción hepática: cirujano, dos ayudantes y un perfusionista.
- Equipo de extracción renal: cirujano, ayudante y un perfusionista.
- Cirujanos extractores de otros tejidos.
- Anestesistas.

El proceso de extracción de órganos comprende dos fases quirúrgicas:

         1. CIRUGÍA “IN SITU": Su objetivo es la extracción de un órgano sano y viable. Es lo que generalmente se conoce como “extracción”.

Técnica de extracción multiorgánica Clásica (TEMC)

En primer lugar se realiza una disección para la toma de muestras sanguíneas con el objetivo de detectar si existen virus y se realiza una evaluación de los órganos que se van a trasplantar.  Posteriormente, se procede a la heparinización del donante (3mg/kg peso del donante), la canulación de la aorta y la vena cava superior e inferior y la movilización de todo el paquete intestinal (maniobra de Catell) dejando la vena cava inferior y aorta inframesocólica al descubierto. Al finalizar todas las disecciones y secciones necesarias se efectúa la canulación y perfusión rápida de todos los órganos en caso de necesidad. A continuación se realiza el clampaje de la aorta a  y se inicia la perfusión de órganos torácicos y abdominales por cánulas aórticas y portal, al mismo tiempo que se inicia la perfusión cardiopléjica. En este momento se procede a la exanguinación mediante la apertura del drenaje por la vena cava y por un corte en la orejuela de la aurícula izquierda. La sangre y el líquido de perfusión se recogen con aspiradores y se rellenan las cavidades con suero fisiológico frío y hielo picado (hipotermia tópica). Finalmente se extrae cada uno de los órganos por separado comenzando por corazón, pulmón, hígado, páncreas, intestino delgado, riñones y terminando con los tejidos como vasos sanguíneos, córneas, piel y tejido osteotendinoso.

Técnica de extracción Rápida

Se procede directamente a heparinizar como en la técnica clásica y, sin esperar, se canula la aorta en el cayado, la arteria pulmonar y la aorta infrarrenal, clampando, perfundiendo y exanguinando como en la técnica clásica. Una vez perfundidos y enfriados los órganos se diseccionan como en la técnica clásica pero hay que disecar vasos exangües que pueden ser dañados.

Técnica de extracción en bloque (Nakazato, 1992)

Se diseca la aorta y la arteria pulmonar en el tórax y la aorta abdominal y vena mesentérica como en la extracción clásica. Se secciona el colédoco y se abre la vesícula biliar limpiando su bilis por irrigación de suero salino fisiológico. La canulación, heparinización, clampaje, perfusión y exanguinación es igual que anteriormente. En el tórax se inicia la extracción en bloque corazón-pulmón y en el abdomen se reseca en bloque la aorta y la cava inferior así como los órganos que nutren o drenan. Se secciona el esófago abdominal y el yeyuno y se movilizan los intestinos. El bloque incluye esófago abdominal, duodeno, hígado y ambos riñones con uréteres.

2. CIRUGÍA “EX SITU": Preparación final del órgano ya extraído y perfundido que se efectúa fuera del cuerpo del donante. Se denomina “cirugía de banco”.

Una vez extraídos los órganos se conservan a 4ºC, el órgano a implantar es preparado para que cuando coloquemos sólo haya que anastomosar las arterias, venas u otras estructuras en el mínimo tiempo posible. 

Otro procedimiento de extracción múltiple consiste en poner al donante en circulación extracorpórea e hipotermia profunda y después, con tranquilidad extraer los órganos. Como inconveniente destaca el gasto que supone la implantación de una circulación extracorpórea.

Donaciones a PERSONAS CONCRETAS

Especialmente en el grupo de los enfermos pediátricos ha habido ocasionalmente movilizaciones de los medios de comunicación y de organizaciones sociales y caritativas para conseguir un órgano para un niño determinado. Estas donaciones “específicas” indudablemente plantean problemas porque vulneran el principio general de equidad y justicia. ¿Por qué debe privilegiarse a un individuo dándole prioridad en la lista de espera, soslayando los reglamentos establecidos?

Así por ejemplo hace pocos días se publicaba en Chile esta noticia:

NIÑO DE SÓLO DOS AÑOS NECESITA URGENTE UN TRASPLANTE DE CORAZON

Con suma urgencia el pequeño Joaquín, de sólo dos años, necesita un trasplante de corazón para superar una complicada enfermedad. Padece una miocardiopatía dilatada la cual hace que su órgano crezca más de lo normal y tras una intervención en estos últimos días, su condición de salud ha empeorado.

El menor, quien lleva más de cinco meses internado en la Clínica Dávila, hace cerca de diez días tuvo que recibir un cambio de catéter, por el cual sólo a través de medicamentos se le mantiene con vida. Incluso, para llevar a cabo el procedimiento se le colocó anestesia general, lo que le desencadenó un paro cardiorrespiratorio.

Joaquín es prioridad nacional desde el 9 de septiembre y su madre, Carola López, ha realizado múltiples actividades para dar a conocer la situación del menor.

“Está muy grave ha pasado muy malos días, este fin de semana fue horrible, quiere mucha agua y el tiene mucha restricción de líquido, entonces cuesta tenerlo compensado”, relató ella.

Asimismo, Carola López explicó que el menor cada día está más débil e incluso ya casi ni siquiera se sienta en la cama. “Gracias a Dios todavía estamos en condiciones de recibir este órgano para que a Joaquincito le cambie la vida”, señaló López.

Finalmente, la madre del pequeño realizó un llamado para que quien tenga la opción de donar un órgano pueda darle vida a su hijo. “Es un caso tan especial y único en Chile, hay que hacer el llamado, hay que pedirle a esos papitos que están en este minuto en un momento de dolor con la pérdida de un hijo, que se acuerden de Joaquín, que lo conozcan y que ese dolor realmente despierte la generosidad para que le puedan donar ese corazoncito a Joaquín”, dijo

RETRASPLANTES

Los retrasplantes ponen en evidencia el dilema de escoger entre dos maneras distintas de enfocar estos problemas: por un lado, distribuir los órganos según el lugar del enfermo en la lista de espera y por otro utilizar el criterio de la máxima eficacia. Los partidarios de no hacer retrasplantes insisten en los resultados peores del retrasplante en relación a la operación inicial y por otra parte alegan que retrasplantar deniega un órgano a otro paciente tan necesitado o más que el enfermo en cuestión, contribuyendo de paso a la penuria de órganos. Entra en conflicto el principio de justicia, según el cual todos debieran tener una oportunidad igual de recibir un trasplante, y el paciente operado ya la tuvo.

Sin embargo, no parece ético abandonar a su suerte un paciente en el que ha fallado el trasplante, porque el médico tiene con él un “contrato moral”. O se hace todo lo posible para salvar una vida de un paciente que se entrega a los cuidados del cirujano, sea cual sea el riesgo de que haya fallos, o bien se asegura que los órganos se utilicen de la manera más justa y eficaz posible. Restringir el acceso a retrasplante debe hacerse con muchas reservas. Algunos estudios indican que algunos pacientes trasplantados dos y hasta tres veces en centros de excelencia pueden tener un resultado tan favorable como otros enfermos trasplantados por primera vez. Los xenostrasplante podrían aportar soluciones a muchos de estos conflictos.

DONANTES VIVOS

Las donaciones de órganos vivos se han utilizado ampliamente para trasplantes de órganos pares como el riñón o el pulmón y de tejidos renovables como la médula ósea.

1.      RIÑÓN

El carácter par del órgano y la creencia general de que se puede vivir perfectamente con uno solo, ha banalizado esta donación que tiene numerosas ventajas pero que no está exenta completamente de riesgos.

Sus ventajas son principalmente funcionales, pues los resultados son mejores que el trasplante con un riñón de donante cadavérico, aunque las diferencias son pequeñas. En general, este modo de trasplante permite obviar periodos prolongados de diálisis, o incluso eliminarlos por completo. Además, el carácter altruista del donante hace que se forme un fuerte vínculo de unión, pudiendo incluso resultar favorable para la autoestima del donante. La disponibilidad de riñones gracias a este método reduce el angustioso problema de crecimiento de la demanda de órganos.

Por otro lado, los inconvenientes se concentran principalmente en el donante. Se puede cifrar la mortalidad de la operación en un 0.1% y la morbilidad entre un 2.5-8%. El riesgo no es, pues, despreciable y además hay que añadir que la hiperfiltración inducida en el riñón restante puede llevar a largo plazo a lesiones glomerulares, hipertensión y proteinuria.

2.      PULMÓN

Los riesgos operatorios de una neumonectomía, parénquima mínimo necesario para un receptor adulto, no son despreciables, y los de una lobectomía, parénquima suficiente sólo para niños, son menores pero tampoco despreciables.

La ventaja mayor es aumentar el número de donantes, eligiendo el mejor momento para la operación y reduciendo el tiempo de isquemia fría. Sin embargo, existen limitaciones de tamaño del parénquima trasplantado debido a la escasa regeneración del donante o incierto crecimiento en el receptor.

Para el donante, los riesgos son considerables ya que existe una mortalidad de entre 1.3-6% según edad y morbilidad entre 10-50%. En este porcentaje encontramos riesgo de infecciones pulmonares, fístulas, hemorragia, infección de herida o lesiones nerviosas. En cuanto a consecuencias a largo plazo para el donante, los riesgos de limitación funcional y de hipertensión pulmonar no pueden ser minimizados.

3.      HIGADO

A pesar de ser una víscera regenerable, la operación es mucho más complicada y conlleva más riesgos que la de riñón. Sin embargo, se puede prescindir perfectamente de una parte del hígado sin disminuir la calidad de vida.

Técnicamente, este trasplante, dirigido frecuentemente a niños que requieren una masa hepática trasplantable relativamente reducida, se basa en el uso del segmento lateral izquierdo (lóbulo izquierdo anatómico) del hígado del donante. Este proceso requiere la confección de puentes vasculares de vena safena (o vasos criopreservados) para la reconstrucción arterial y venosa. La operación suele ser una segmentectomía lateral izquierda y, en las ocasiones que necesita más masa hepática, una lobectomía izquierda o incluso derecha.

La ventaja más destacada es la reducción de la estancia en lista de espera, y que se puede implantar el injerto en el momento elegido, sin llegar al deterioro de la función hepática, reduciendo así los riesgos del trasplante.

Los riesgos para el donante son mayores que los del trasplante renal. Esto se produce tanto en lo referido a la cirugía pues la operación implica sección de un parénquima que conlleva riesgos operatorios y postoperatorios vasculares y biliares, aunque actualmente muy reducidos y controlados. Existe alguna mortalidad y cierta morbilidad pero en ambos casos de relevancia inapreciable.

También existen riesgos para el receptor, pues el uso del segmento lateral izquierdo obliga a montajes vasculares de resultado más incierto a largo plazo y anastomosis biliares en la superficie del corte. Además, el implante representa una masa hepática reducida que, aunque regenerable, tiene posibilidades funcionales limitadas en el posoperatorio inmediato.

También se ha utilizado el lóbulo izquierdo hepático para trasplante en niños; en Japón se han realizado cerca de 400 intervenciones de este tipo y unas 40 en Francia. Está bien comprobado que los resultados de los trasplantes de gemelos idénticos y de parientes cercanos son superiores a los obtenidos con órganos de cadáveres. En los niños intervenidos en Japón, la supervivencia al año es del 90%. Ciertamente esta técnica requiere una gran maestría en la práctica de hepatectomías.

En 1986, en los EEUU, más del 30% de todos los trasplantes de riñón se obtuvieron de donantes vivos. Se ha dicho que los resultados son mejores que en los de donaciones cadavéricas porque se evitan las complicaciones secundarias a la conservación del injerto trasplantado. Las donaciones en vivo de segmentos hepáticos a niños están bien establecidas en trasplantes no urgentes, pero permanecen dudas acerca de la autenticidad del consentimiento del donante cuando se trata de situaciones de extrema urgencia, cual ocurre en las hepatitis fulminantes, en las que el dador debe ser sometido a un rápido examen físico y psicológico y puede sentirse forzado a hacer la donación.

Un paciente puede recibir un trasplante de un familiar cercano con una buena expectativa de funcionamiento del injerto, sin tener que esperar largos periodos de tiempo por un órgano cadavérico, posiblemente ahorrando el gasto mayor de la diálisis continua.

¿Deben usarse órganos de individuos vivos no emparentados, aunque estén “emocionalmente” cercanos al paciente? Parece razonable usar órganos de esposos o incluso de amigos que demuestran extraordinario interés en el bienestar por el porvenir del enfermo, pero se han hecho las siguientes objeciones a estos planteamientos:

1.      La extracción de un riñón, a pesar de que hay evidencia estadística de su escasa morbilidad no es innocua; unos 20 donantes han fallecido de resultas de la nefrectomía. Las exploraciones necesarias previas a la extracción incluyen algunas de carácter invasor, como la angiografía que siempre conlleva un riesgo.

2.      Es posible que el donante potencial sea sometido a presiones para que accede a la donación; en ocasiones se ha tratado de un verdadero chantaje moral acompañado incluso de acciones judiciales, como ha sucedido en casos de donaciones de médula ósea.

3.      Es difícil proteger la identidad de los posibles donantes cuyos nombres se guardan en los ordenadores de los centros en especial desde la difusión de internet. Este problema quizás se pueda obviar creando registros nacionales de donantes que han dado su consentimiento. Para evitar una relación donante – receptor que pueda estar desvirtuada por una posible obligación moral del uno por el otro, la operación debería permanecer en el anonimato, pero ello parece muy difícil de conseguir.

4.      El fallo del trasplante puede provocar situaciones personales muy conflictivas. No hay que olvidar que cada año, sólo en los EEUU cerca de 1500 portadores de un trasplante renal vuelven a la diálisis por rechazo del trasplante; a medida que aumente el número de trasplantados también es de temer que lo haga el de rechaces.

5.      El derecho que tiene el donante potencial de denegar el órgano para el trasplante puede no ser respetado por la familia o por los medios de comunicación.

6.      Las donaciones en vivo abren la puerta a la comercialización.

¿En qué condiciones es éticamente aceptable la donación de vivo?

-         Preeminencia del principio de beneficencia sobre el de no maleficencia.

Solamente será aceptable si los beneficios esperados exceden los riesgos, cumpliendo además que sean la única alternativa, teniendo que haberse contrapesado cuidadosamente el beneficio esperado contra posibles riesgos y ofreciendo siempre al donante las mejores condiciones técnicas.

-         Respeto al principio de autonomía

El donante ha de ser adulto y capaz de de decidir por sí mismo y sin presión alguna. Esto solo será posible proporcionando una información exhaustiva sobre indicaciones, beneficios posibles, riesgos y complicaciones, e incluso mortalidad para él y para el receptor, así como la posibilidad de que sea necesario un retrasplante.

Además, el donante ha de hacer constar por escrito su consentimiento informado, será sometido a una evaluación psicológica, no es permisible coacción alguna (concretamente, no puede aceptarse la donación si la necesidad del órgano es urgente). Finalmente, el donante adecuadamente informado es el que debe decidir en último término.

-         Respeto al principio de justicia

La donación solamente puede ser altruista y motivada por afecto y la comercialización de órganos es inaceptable. 

OBTENCIÓN DE ÓRGANOS y CONSENTIMIENTO DEL DONANTE

En Estados Unidos se estima que no más del 15% de órganos de las 20.000 personas que podrían ser donantes es aprovechado para trasplantes. Entre las causas están la falta de consentimiento de los familiares, los problemas técnicos de las intervención y las contraindicaciones que no parecían existir en el momento de la evaluación clínica y también la actitud ocasional de los miembros del equipo de cuidados intensivos involucrados en la atención del futuro donante durante el período anterior al trasplante. En España, un 25% de los familiares se oponen a la donación de corazones de sus fallecidos. Lo ideal es que el propio donante dé previamente su consentimiento, aunque ningún procedimiento ha resultado ser enteramente satisfactorio. Entre los métodos utilizados, tanto las cartillas de donante, los testamentos vitales, como las señales identificadoras en el permiso de conducir, han tenido un éxito relativo. No todas las culturas perciben la donación de órganos de la misma manera: por ejemplo, en general, los individuos de raza blanca parecen más dispuestos a dar órganos que los asiáticos y todavía más que los de raza negra.

en por lo menos 13 países, entre ellos España, existen legislaciones de "consentimiento  presunto", según las cuales, a menos que el individuo no haya expresado previamente por escrito su deseo de no donar sus órganos, se presume que desea hacerlo. A pesar de ello, en España, el consentimiento familiar se recaba prácticamente en todos los casos. El consentimiento tácito parece haber aumentado las donaciones de órganos de algunos países, como Bélgica, en comparación a la situación anterior. Para aumentar el número de  donaciones se ha propuesto en Gran Bretaña dar prioridad, a la hora de trasplantar, a aquellas personas que han manifestado su deseo previo de donar sus propios órganos: sin embargo, se ha objetado que esta propuesta puede vulnerar el principio de la justicia.

Las dificultades para obtener el consentimiento de los familiares se originan también en las actitudes del personal hospitalario. Hay barreras que interfieren en la petición de donar órganos:

1) Falta de familiaridad con el procedimiento.

2) Impedimentos legales.

3) Sentimientos personales hacia las donaciones de órganos, especialmente la inhibición del personal médico ante el dolor de los familiares.

4) Sentimientos de culpabilidad al tener que mantener en condiciones vitales un paciente declarado como muerto y consentir además la mutilación de una persona que hasta entonces había sido tratada con la más avanzada tecnología para que viviera, suprimiendo todo tratamiento una vez extraídos los órganos. 

Los problemas emocionales que padecen las enfermeras son tan importantes o más que los de los médicos. No hay que olvidar tampoco que muchos familiares desean saber a dónde ha ido a parar el órgano del donado y cuál ha sido el resultado del trasplante.

Las creencias influyen sin duda en estas decisiones, ya que para muchos familiares la donación es entendida como la forma más alta de caridad. Pero, en otros casos, es posible que los sentimientos religiosos constituyan un inconveniente para la donación. Probablemente sea más eficaz que las peticiones de donación las haga una persona que no haya estado involucrada directamente en el tratamiento del futuro donante.

El CONSENTIMIENTO en PEDIATRÍA

El consentimiento en el caso del enfermo pediátrico presenta muchos interrogantes. Sin duda, niños de cierta edad se dan cuenta de que están muy enfermos y tienen además que enfrentarse a las reacciones emocionales de sus familiares, que generalmente presionan a favor del trasplante. ¿Debe el niño dar su consentimiento al trasplante? Muchos creen que, en general, los niños por encima de siete años deben ser tomados en serio cuando expresan sus opiniones a favor o en contra el procedimiento.

Aunque la ley autoriza a los padres a dar el consentimiento por sus hijos ¡no siempre queda claro que actúan en el mejor interés del enfermo sin ser presa de actitudes emocionales posiblemente mal aconsejadas! La calidad de vida es tan importante como la misma supervivencia; una supervivencia corta acompañada de sufrimientos prolongados no parece ser una finalidad satisfactoria para un procedimiento médico. Sin embargo, muchos padres desean la supervivencia al precio que sea, aunque quizá el hijo lo deseara sólo si se acompañase de una calidad de vida decente.

Así como el trasplante renal y hepático pueden salvar vidas de niños con resultados muy aceptables, el trasplante cardíaco infantil tiene un valor riesgo/beneficio a largo plazo más dudoso.

Hay todavía poca información respecto a los riesgos a largo plazo de órganos únicos, tales como el hígado y el corazón, que incluyen procedimientos invasores como biopsias para controlar el rechazo, aparte de la limitación de movimientos y los problemas psicológicos que conlleva el aislamiento de los familiares. Otros riesgos incluyen el apoyo constante que requerirá el niño, la posibilidad de que desarrolle problemas de personalidad y de inestabildad familiar si hay otros hijos, así como el gasto permanente directo e indirecto que ocasiona la enfermedad.

Está permitido dudar de que Ronnie de Silvers, un niño que falleció en medio de grandes sufrimientos mientras esperaba su cuarto trasplante hepático, quería realmente que se le continuase trasplantando, como decían sus familiares a los medios de comunicación.

El CONSENTIMIENTO del RECEPTOR

La naturaleza del consentimiento varía mucho según el tipo de intervención: si se trata de una intervención de urgencia sin alternativa válida (por ejemplo, hepatitis fulminante) o una operación electiva para mejorar la calidad de vida. La información no sólo debe comprender una explicación de los riesgos y de las posibilidades de éxito, sino también de las esperanzas de supervivencia a largo plazo y de los beneficios potenciales en la calidad de vida. El consentimiento es fácil de obtener en procedimientos plenamente establecidos como trasplantes de córnea y de riñón y posiblemente también en los de hígado y corazón, en los que la supervivencia, cuanto menos al año, es satisfactoria. Pero los problemas se plantean cuando se van a usar técnicas novedosas cuya naturaleza experimental debe ser reconocida y discutida con franqueza. El paciente debiera siempre poder negar su consentimiento en cualquier fase del proceso del trasplante.

El consentimiento informado debe incluir una discusión de lo que se espera del paciente, concretamente del cumplimiento de lo que se le indica, tal como la abstención del alcohol o la adhesión a un régimen de vida estricto.

Éticamente hay que considerar también los derechos del receptor en el caso de trasplantes de partes de órganos, por ejemplo, de lóbulos hepáticos. Aunque los riegos de complicación grave han disminuido mucho, siguen existiendo. La mayoría de injertos hepáticos parciales se han realizado en niños, pero también se ha trasplantado a adultos con hepatitis fulminante un lóbulo hepático izquierdo, a la espera de la regeneración del órgano enfermo.

SELECCIÓN DE PACIENTES para trasplante

Probablemente se pueda decir sin causar controversia que “el trasplante está indicado cuando las esperanzas de una calidad de vida aceptable son mínimas y el tratamiento en curso no va a aportar beneficio alguno”. Esta definición que se ha utilizado para justificar una intervención negativa como la eutanasia; paradójicamente, creemos que es también aplicable a algo tan positivo como los trasplantes.

Cada candidato debe ser valorado individualmente en términos de beneficio y riesgo del procedimiento. Los criterios de aceptación deben ser lo más objetivos posible y deben ser sometidos a un examen cuidadoso para asegurar que el injerto tenga el máximo potencial para salvar la vida del receptor. El criterio de selección más usado es el de la probabilidad de éxito del trasplante. Ello implica una serie de condicionantes tanto médicos como psicológicos.

Los límites de la asistencia médica no siempre son precisos: si uno selecciona para trasplante un paciente en grave estado cuya esperanza de vida es mínima, es más fácil que la intervención fracase debido al mal estado del enfermo. Existe por otra parte, el peligro de que en algunas instituciones pequeñas, en países donde existen cuotas mínimas que cumplir  y resultados que presentar para conseguir la acreditación del centro trasplantador, se operen individuos con indicaciones cuestionables.

El período más peligroso en la vida del paciente estudiado para trasplante es precisamente el período preoperatorio: muchas muertes ocurren mientras el paciente está en lista de espera, a menudo más que en el posoperatorio. Además de las indicaciones puramente médicas, hay otros factores que juegan un papel en la selección de enfermos. La evolución de las listas de espera en España ha sido paulatinamente favorable y en los niños la lista se renueva por completo anualmente.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

·         Edad: la edad se considera cada vez menos como una contraindicación, ya que la supervivencia en personas ancianas no es distinta de la de grupos de individuos más jóvenes. Por otra parte, las edades de los cadáveres donantes son cada vez mayores. A pesar de que muchos creen que no se pueda excluir a nadie por la fecha de nacimiento, en la mayoría de centros se pone un límite a la edad del receptor.

·         Falta de adaptación al entorno: tal es el caso de las enfermedades mentales, de una discapacidad física importante y de ciertos problemas psicológicos.

·         Falta de apoyo a la persona: muchos consideran como factor muy importante la falta de apoyo al enfermo (familiar u otro) una vez de regreso a su domicilio: factor difícilmente valorable por el médico.

·         Conducta social del paciente: la limitación del número de posibles trasplantes en muchos lugares, debido a la carencia de órganos, obliga a analizar factores tales como el consumo de drogas o el alcoholismo, que se consideran a menudo contraindicaciones para el trasplante. Sin embargo, especialmente en lo que se refiere al alcoholismo, el éxito del trasplante hepático en estos enfermos no es inferior, sino incluso mejor, que el de los intervenidos por otros motivos.

El problema radica más bien en la dificultad que tienen muchos facultativos para indicar un trasplante a un enfermo afecto de una enfermedad provocada por él mismo, como es la cirrosis alcohólica. Por otra parte, aunque por lo menos a corto plazo la mayoría de enfermos que han pasado por un período de seis meses de abstención antes de la operación no suele reincidir en su adicción, en ciertos grupos de enfermos la recidiva alcohólica puede tener consecuencias extraordinariamente graves.

Las decisiones nunca son fáciles y es posible incluso que escondan otras motivaciones exclusivamente personales.

·         Criterios basados en la persona: algunos pensadores utilitarios valoran otros factores, como la personalidad cívica del enfermo y su importancia para la sociedad o bien su papel en el seno de su propia familia. Una reunión de trabajo dentro de la XVIII conferencia de CIOMS no logró ningún consenso respecto a estos criterios utilitarios, tanto por la dificultad de aceptar una cuantificación de valores como de poder predecir el posible éxito en el futuro del individuo en cuestión.

En la opinión de la mayoría de participantes, la situación económica del enfermo tampoco debería ser un factor excluyente. Sin embargo, la posibilidad de pago por un trasplante (enfermo no asegurado), situación excepcional en nuestro país, pero que se presenta en alguna ocasión, podría favorecer o condicionar la decisión de trasplantar por parte del médico. El grupo recomendó que la selección de pacientes en las listas de espera y la distribución de órganos se haga con criterios exclusivamente médicos, teniendo en cuenta la necesidad del trasplante y las probabilidades de éxito. La selección debería hacerse según el tiempo de espera en la lista y no por otros criterios. Algunos moralistas consideran la lista de espera como un equivalente de la selección al azar o de una lotería. A pesar de todo, existen dudas de que el facultativo seleccione siempre al paciente por criterios estrictamente médicos. Algunos creen que los juicios aparentemente clínicos están influenciados por juicios de valor social del enfermo que se presenta como decisiones “médicas”.

Es probable que muchas indicaciones sean determinadas inconscientemente por factores personales o por la disponibilidad de recursos. Esta selección “médica” puede ocurrir en cualquier momento del proceso. ¿Estamos seguros de que todos estos profesionales juzgarán del mismo modo el riesgo de un premio Nobel de sesenta y cinco años, el de un delincuente juvenil drogadicto de dieciocho, el del escritor alcohólico, el de la viuda con muchos hijos que está en paro o el del extranjero millonario que no puede ser trasplantado en su país?

La MORALIDAD en los trasplantes según el CRITERIO DE MUERTE

Muchas polémicas se han originado debido al tema de los trasplantes de órganos, especialmente a los que refieren a la moral y la ética en cuanto a la salud de las personas. Es, sin embargo, una realidad que día tras día hay que afrontar en el mundo consiguiendo con ello grandes avances médicos y aumentando las perspectivas de vida. El gran dilema se nos plantea en cuando se deben trasplantar los órganos teniendo en cuenta cuando una persona sigue viva o ha dejado de estarlo clínicamente.

Hay dos muertes posibles en los seres humanos: la vegetativa o animal y la cortical o humana. Médicamente hablando, la primera será muerte cardiopulmonar y la segunda muerte cerebral o encefálica. La muerte cerebral puede producirse por: muerte de todo el cerebro, incluido el tronco cerebral, muerte del mesencéfalo sin afectación de la corteza, o bien por muerte de la corteza.

-          Muerte de todo el cerebro: Se crean los Criterios de Harvard”  (1968) que denominaron esta situación como coma irreversible.

1.       Falta de receptividad y respuesta.

2.      Ausencia de movimientos (observados por una hora).

3.      Apnea (tres minutos sin el respirador).

4.      Ausencia de reflejos (troncoencefálicos y espinales).

5.      EEG isoeléctrico (“gran valor confirmatorio”).

6.      Excluir hipotermia (menos de 32.2º C) y depresores del SNC.

7.      Todos los tests deben ser repetidos veinticuatro horas después.

-          Muerte del tronco cerebral exclusivamente y de manera irreversible: Se crean los “Criterios Minnesota” en 1971 que establecen:

1.       Lesión intracraneal conocida e irreparable.

2.      Ausencia de movimientos espontáneos.

3.      Apnea (cuatro minutos).

4.      Ausencia de reflejos troncoencefálicos: pupilar, corneal, cilioespinal, oculovestibular, oculocefálico, nauseoso.

5.      Hallazgos invariables durante al menos doce horas.

6.      EEG no obligatorio.

-          Muerte funcional permanente del tronco cerebral que constituye la muerte del encéfalo: En 1976 aparece el “Código del Reino Unido” en el que se dice:

1.       Precondiciones:

a.      Paciente en coma profundo (excluidas drogas depresoras, hipotermia, trastornos endocrinos y metabólicos).

b.      Paciente con ventilador artificial (excluidas drogas).

c.       Diagnóstico positivo de la causa del coma (daño estructural irremediable establecido).

2.      Pruebas diagnósticas

a.      Reflejos troncoencefálicos ausentes.

b.      Apnea (estrictamente definida).

3.      Otras consideraciones

a.      Repetición de pruebas a veces hasta 24 horas.

b.      Pueden estar presentes reflejos espinales.

c.       Pruebas instrumentales como EEG o medidas de flujo sanguíneo cerebral no son necesarias.

d.      Temperatura no inferior a 35º C.

e.      Sólo necesario consultar especialista en casos dudosos, en los demás un consultor y otro médico.

Finalmente, en 1981 se establecieron los “Criterios Americanos para la determinación de Muerte Encefálica” que han sido adoptados por muchos países, incluido España. Establecen que “una persona con cese irreversible de todas las funciones del cerebro entero, incluyendo el tronco encefálico, está muerta”.

1.       Cese de funciones cerebrales

a.      Ausencia de funciones cerebrales.

§ Coma profundo. No respuesta y receptividad.

b.      Ausencia de funciones del tronco cerebral.

§ Ausencia de reflejos: pupilar a la luz, corneal, oculocefálico, oculovestibular, orofaríngeo y respiratorio.

§ Apnea probada (hasta presión CO₂ mayor de 60mmHg).

§ Pueden existir reflejos medulares salvo posturas decorticadas o descerebradas verdaderas o crisis.

2.      Irreversibilidad

a.      Causa del coma conocida.

b.      Exclusión de posibilidad de recuperación.

c.       El cese de las funciones persiste durante un periodo suficiente de observación (12 horas o más en situaciones especiales).

d.      Es deseable la confirmación EEG o determinación del flujo sanguíneo cerebral (angiografía o gammagrafía cerebral).

3.      Condiciones especiales

a.      Intoxicación metabólica y drogas: No es posible determinar la muerte encefálica hasta la corrección metabólica o metabolización de las drogas, a no ser que se demuestre la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

b.      Hipotermia: Con menos de 32.3º C de temperatura corporal, no es posible la muerte hasta que se restaure la normotermia.

c.       Niños: Extremar precauciones en niños menores de 5 años.

d.      Shock: Ser cautelosos debido a la reducción del flujo cerebral.

Debido a que estos criterios no son aceptados por toda la población a nadie se le podrá extraer un órgano si no está de acuerdo con esa definición de muerte, ni se le debe trasplantar un órgano en semejantes circunstancias. Esto nos llevará a aceptar la libertad de conciencia, o lo que es lo mismo, el consentimiento informado explícito.

Con el paso de los siglos han aparecido nuevas definiciones y criterios de muerte estableciendo así cuatro definiciones de muerte alternativas:

a.      Cese permanente del flujo de los fluidos corporales vitales

o   Criterio asociado: Cese de la función cardíaca y pulmonar.

o   Pruebas asociadas: Ausencia de pulso y esfuerzos respiratorios. Línea isoeléctrica en EEG.

b.      Cese permanente de las funciones integradoras del organismo como un todo.

o   Criterio asociado: Cese de función del cerebro entero.

o   Pruebas asociadas: Criterios Harvard. Definición asociada a los Criterios americanos para la determinación de muerte encefálica (Informe Comisión Presindencial).

c.       Cese irreversible de las funciones integradoras del encéfalo como un todo.

o   Criterio asociado: Cese de función del tronco cerebral.

o   Pruebas asociadas: Criterios Minnesota. Código del Reino Unido.

d.      Pérdida irreversible de la conciencia y de la cognición.

o   Criterio asociado: Cese de función de la neocorteza cerebral.

o   Pruebas asociadas: No existen pruebas efectivas. 

Un poco de HISTORIA

El trasplante de órganos existe en la mente hombre mucho antes de que la ciencia médica pudiera hacerlo realidad. Desde la antigüedad el hombre imaginaba la posibilidad de reemplazar un órgano enfermo por otro sano y salvar así la vida de quien padecía una enfermedad terminal.

Con el transcurrir de los años la ciencia médica comienza a recorrer el camino que haría posible años más tarde concretar esta fantasía humana:

Autotrasplante

Tienen una historia muy antigua, de hecho se hallan ya descritos en la India en los siglos VI y V a. C. La primera información obtenida de los trasplantes se atribuye al cirujano hindú Sushruta que suturó colgajos de piel a partes amputadas. Además, reconstruyó narices y orejas con trozos de piel de las extremidades.

Este método llegaría a Europa con Gaspare Tagliacozzo en el siglo XVI, que injertó un colgajo de brazo en la nariz, sin desprenderlo del antebrazo durante varias semanas hasta que se revascularizó.

El método se reintrodujo en Europa con Joseph Carpue en el siglo XVIII, cirujano militar británico que aprendió en la India los procedimientos de Sushruta.

Sin embargo, sería J.L. Reverdin quien en 1870 descubrió la utilización de injertos gruesos en vez de delgados, ya que se revascularizaba más rápidamente. Así nació el primer trasplante real de piel.

Homotrasplante: también denominado alotrasplante.

El intento de trasplantar fluidos, tejidos u órganos de unos seres humanos a otros tiene una historia difícil de datar. La operación más sencilla era la transfusión de sangre, cuyos intentos fueron especialmente intensos durante los siglos XVII y XVIII.

El término trasplante se utilizó por primera vez por John Hunter, quien trasplantó gran cantidad de órganos pero sin ningún éxito.

Sería con Karl Landsteiner en 1901 y su descubrimiento del sistema sanguíneo ABO, cuando el alotrasplante sanguíneo comenzara a tener éxito. Gracias a esto, a día de hoy la transfusión sanguínea se ha convertido en el trasplante de tejido más frecuente.

Posteriormente, en 1902, Alexis Carrel consiguió solucionar otro problema todavía existente con los trasplantes diferentes a eritrocitos, el del sistema de compatibilidad o HLA. Siguiendo su técnica de sutura de vasos sanguíneos puso fin a este problema, produciendo así un enorme éxito al trasplante de riñón.

En 1954 se trasplantó un riñón con éxito debido a que donante y receptor eran gemelos univitelinos.

Descubrimientos posteriores que indagaban más a fondo en el sistema HLA daría lugar a los intentos de trasplantar órganos entre pacientes histocompatibles. Para encontrar con mayor facilidad a pacientes histocompatibles, en 1968, Jan Van Rood creó la Fundación Eurotrasplante, uniendo así toda Europa con todos sus donantes.

A partir de este momento, se realizaron diversos estudios con técnicas como las radiaciones sobre personas vivas y muertas. Sin embargo estos fueron considerados demasiado nocivos.

Así, se buscaron nuevas técnicas como la utilización de fármacos supresores de la inmunidad (y por tanto, del rechazo). Compuestos combinados como Azotioprina y Prednisona propuesto por Roy Calne, consiguieron mejorar pronósticos y disminuir efectos secundarios. Sería todavía mayor la mejora cuando en 1978 se introdujo la Ciclosporina A, fármaco más utilizado hoy en la inmunosupresión.

Desde finales de los ochenta se investiga la utilización de anticuerpos monoclonales como agentes inmunosupresores, con el objetivo de lograr una inmunosupresión específica, logrando así no debilitar las defensas generales del organismo.

A mediados de los años sesenta se comienzan a trasplantar más órganos además del riñón. En 1967 se realiza un trasplante de corazón en Sudáfrica, y ese mismo año en Colorado uno de hígado. Sin embargo, no serían los primeros, ya que ya se habían realizado en 1958 de médula ósea, en 1963 de pulmón, en 1966 de páncreas, etc. A pesar de todo, la inmensa mayoría de ellos fallaron, siendo este el motivo por el que se cree que sería a partir de 1967 cuando comenzó la nueva era de los trasplantes.

Hasta los años 80 no tendrían éxito los trasplantes de pulmón e intestino.

Heterotrasplante: también se denomina xenotrasplante.

 La historia del heterotrasplante nace con el mito griego de la “Quimera”, un monstruo con cabeza de león, cuerpo de cabra y cola de dragón. Este mito sería frecuentemente recordado durante años debido al posterior uso de órganos de animales para los trasplantes humanos.

El segundo mito asociado será el de “Quirón”, hijo del dios Crono y Filira, que resultó mitad hombre y parte caballo. Así se convertiría en la representación clásica de la cirugía.

Actualmente esto se traduce como que el hombre puede ahora trasladar caracteres de una especie a otra. Esto se consigue introduciendo en un animal genes del sistema HLA de un ser humano, logrando que los órganos de este animal sean histocompatibles con los del receptor. El sistema genético que codifica las proteínas de histocompatibilidad en los vertebrados se denomina CPH (Complejo Principal de Histocompatibilidad) y en el hombre, se halla situado en el cromosoma 6.