El trasplante pulmonar consiste en extirpar uno o ambos pulmones y sustituirlos por pulmones procedentes, generalmente, de alguien que haya sido declarado con muerte cerebral, pero permanece en soporte vital. En el caso de que sean donados por donantes vivos, se necesitan dos o más personas porque cada uno dona una sección (lóbulo) de su pulmón para formar un pulmón entero para la persona que lo recibe. El primer trasplante de pulmón fue realizado por el doctor James Hardy en la Universidad de Mississippi en 1963.
El trasplante pulmonar es el tratamiento de último recurso para la insuficiencia pulmonar. Se recomiendan en pacientes con cualquier enfermedad pulmonar severa. Algunas de las patologías que lo requieren son la Fibrosis quística, EPOC, Enfisema, Fibrosis pulmonar idiopática, Hipertensión pulmonar, Sarcoidosis, Síndrome de Eisenmenger (Trastorno que afecta el flujo de sangre del corazón a los pulmones en algunos bebés que tienen problemas estructurales del corazón), etc.
REQUISITOS
Las personas que son consideradas como no elegidas son:
- Pacientes excesivamente enfermos para afrontar este procedimiento.
- Pacientes con enfermedad severa de otros órganos.
- Pacientes cuya enfermedad pulmonar pueda afectar de nuevo al pulmón después de la intervención.
- Pacientes que consumen drogas adictivas o tabaco en los últimos 6 meses.
- Pacientes con hepatitis B, hepatitis C e infección por VIH.
- Pacientes con osteoporosis sintomática o con ventilación mecánica.
PRUEBAS A REALIZAR ANTES DEL TRASPLANTE
1. Determinación del grupo sanguíneo.
2. Histotipado para verificar que el cuerpo no vaya a rechazar el pulmón donado.
3. Exámenes de sangre o de piel para verificar que no hay infecciones.
4. Exámenes para evaluar el corazón como: Electrocardiografía, ecocardiografía o cateterismo cardíaco.
5. Exámenes para evaluar los pulmones: Pruebas de esfuerzo, tomografía del tórax.
6. Exámenes para buscar cáncer incipiente.
Una vez realizadas estas pruebas si el equipo sanitario considera que es un buen candidato será remitido a una lista de espera nacional. El lugar en esta lista depende de muchos factores, entre ellos, la gravedad de los problemas pulmonares que posea, la probabilidad de que el trasplante tenga éxito y el tipo de enfermedad pulmonar.
El tiempo que se permanece en esta lista a la espera de un trasplante varía dependiendo de diversos factores. Sin embargo, se estima que, con frecuencia, el tiempo de espera puede ser de entre 2 o 3 años a pesar de que en España los últimos años han establecido un tiempo de entre 6 meses y 1 año.
PAUTAS A SEGUIR EN EL TIEMPO DE ESPERA PARA EL TRASPLANTE
- Seguir una dieta que el equipo pulmonar recomiende. No ingerir alcohol, no fumar y mantener el peso en el rango recomendado.
- Continuar programas de ejercicios si han sido indicados durante la rehabilitación pulmonar.
- Tomar todos los medicamentos recetados.
- Acudir a las citas con el médico regular y el equipo que realiza el trasplante.
- Permitir una forma de contacto rápida y fácil para el equipo del trasplante en el momento que el órgano a trasplantar esté disponible.
- Prepararse con anticipación para ir al hospital.
PROCEDIMIENTO
La anestesia para este tipo de intervenciones es de tipo general, de manera que se estará inconsciente y sin dolor. La intervención comienza con un corte quirúrgico en el tórax. A partir de este momento existen cuatro tipos de procedimiento de trasplante.
a) Trasplante Unipulmonar: Está indicado en pacientes con EPOC y fibrosis pulmonar, y contraindicada en pacientes con hipertensión pulmonar severa o infección reciente, bronquiectasias o fibrosis quística. Consiste en extraer el pulmón más dañado mediante una toracotomía posterolateral. La ventaja es su corta duración y sencillez, así como que se pueden beneficiar dos receptores. La duración generalmente toma de 4 a 8 horas.
b) Trasplante Bilateral secuencial: Está indicado en pacientes con hipertensión pulmonar severa o infección reciente, pacientes con bronquiectasias y/o fibrosis quística. También en enfisema o fibrosis pulmonar para pacientes jóvenes. Se procede por toraco-esternotomía transversa, implantando los pulmones de forma independiente y secuencial. Se utilizan tubos para redireccionar la sangre a un sistema de circulación extracorporal para mantenerla oxigenada y hacerla circular a través del cuerpo durante la cirugía. La ventaja principal es la mayor supervivencia a los 5 años y mayor reserva pulmonar. La duración oscila generalmente entre 6 y 12 horas.
En ambos se suturan los vasos sanguíneos principales (con anastomosis bronquiales, arteriales, y auriculares en este orden) y la vía respiratoria del nuevo pulmón a los suyos. Se suturan el pulmón o pulmones del donante en su lugar. Se insertan sondas pleurales para drenar el aire, el líquido y la sangre fuera del tórax durante varios días para permitir que los pulmones se vuelvan a expandir totalmente.
c) Trasplante Cardiopulmonar: Indicado en pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa avanzada o hipertensión pulmonar primaria acompañada de miocardiopatía dilatada o coronopatía severa. Indicado también para Síndrome de Eisenmenger y defectos cardíacos irreparables.
d) Trasplante pulmonar de donante vivo: Se realiza casi exclusivamente en pacientes con fibrosis quística. Se suelen implantar dos lóbulos inferiores de pacientes compatibles, generalmente familiares del receptor. Las ventajas se encuentran en la selección del donante que da garantías de compatibilidad. Además el tiempo de isquemia es reducido. Sin embargo la desventaja se encuentra en el riesgo de salud para el donante.
COMPLICACIONES
A Pesar de la adecuada elección de la técnica y de la correcta realización pueden presentarse efectos secundarios y complicaciones, tanto derivados de la intervención que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otras específicas del trasplante.
Ø Anestesia:
o Problemas respiratorios
o Reacciones a los medicamentos
Ø Cirugía:
o Sangrado
o Infección: Las infecciones bacterianas representan más del 60% del total y ocurren en el primer mes postrasplante con elevada frecuencia, generalmente en forma de neumonía.
Ø Trasplante:
o Coágulos de sangre (trombosis venosa profunda)
o Aumento del riesgo de infecciones debido a medicamentos antirrechazo (inmunodepresión)
o Daño a los riñones, hígado u otros órganos corporales a causa de los inmunosupresores.
o Fallo agudo (10-15%) del injerto que conlleva disfunción del mismo, generalmente secundario al daño por isquemia-reperfusión. Los signos para su detección son la aparición de un edema no cardiogénico y daño pulmonar progresivo. Es la causa más frecuente de mortalidad en las primeras 72 horas. Se debe principalmente a la pobre preservación del injerto, un tiempo de isquemia prolongado, y aparición de patologías desconocidas en el pulmón donado.
o Rechazo agudo (55-75%) de los pacientes en el primer año: Se basas en la evidencia histológica al obtener biopsias transbronquiales ya que no existen criterios clínicos capaces de distinguir el rechazo de otras complicaciones como infecciones o daño por isquemia-reperfusión. Entre sus posibles signos encontramos súbita disnea, hipoxemia, infiltrados, fiebre o leucocitosis.
o Complicaciones de la anastomosis (10%): Anteriormente, se producían debido a la posible dehiscencia de la sutura traqueal y/o necrosis extensa de la vía aérea, sin embargo cada vez son menos frecuentes debido al avance de las técnicas desde la incorporación de la anastomosis telescopada que evita la isquemia del injerto.
o Rechazo crónico o bronquiolitis obliterante (BOS): Es la más frecuente en los dos primeros años que causa más del 30% de las muertes postrasplante tras el tercer año. Es una obstrucción al flujo aéreo no atribuible a rechazo agudo, infección, u obstrucción mecánica por dehiscencia de la anastomosis bronquial.
POSTRASPLANTE
La hospitalización tras esta intervención será desde 7 a 21 días generalmente y posiblemente con una primera estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Durante este período se recomienda sentarse en el lado de la cama y caminar el mismo día de la cirugía, usar medidas especiales en pies y piernas para prevenir coágulos de sangre, realizar respiraciones profundas para ayudar a prevenir la neumonía e infección y para inflar el pulmón trasplantado. Además, se colocará una sonda que sale del costado del pecho para drenar líquidos, se aplicarán inyecciones para prevenir coágulos de sangre y se administran analgésicos para evitar el dolor.
Se cree que el periodo de recuperación se encuentra en los 6 meses, periodo en el que se necesitan revisiones médicas habituales con exámenes de sangre y radiografías durante muchos años.
La lucha contra el rechazo será la misión más difícil de realizar ya que el sistema inmunitario del cuerpo considera al órgano trasplantado un invasor por lo que puede atacarlo. Para prevenir esto, se recetarán fármacos inmunosupresores como la ciclosporina y corticoesteroides que inhiben la respuesta inmunitaria del cuerpo y reducen la probabilidad de rechazo. Sin embargo esto conlleva una reducción de la capacidad natural para combatir infecciones de manera que este riesgo se verá aumentado.
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