Trasplante de INTESTINO

El primer trasplante de intestino en España fue realizado en el año 1999 a un niño de tres años que sufría una displasia microvellositaria que le impedía absorber los nutrientes y le producía una situación de fracaso intestinal. El niño dependía de la nutrición parenteral desde su nacimiento por lo que cada vez era más difícil encontrarle posibles vías de manera que la única alternativa posible era el trasplante. Sin embargo, no sería hasta el año 2002 cuando se realizaría en España el primer trasplante de intestino con éxito en adultos, siendo en este caso una mujer que padecía un tumor intestinal que no tenía ninguna otra alternativa al trasplante.

Los injertos intestinales pueden clasificarse en tres tipos:

1. Intestino aislado

2. Hepato-intestinal

3. Multivisceral (intestino, hígado, estómago, duodeno, páncreas y ocasionalmente riñón).

El trasplante de intestino se está consolidando como tratamiento del fallo intestinal para aquellos pacientes en régimen de nutrición parenteral domiciliaria que desarrollan efectos colaterales severos.

Indicaciones más comunes de trasplante intestinal

NIÑOS	ADULTOS
Gastrosquisis	Isquemia intestinal
Vólvulos	Vólvulos
Enterocolitis necrotizante	Enfermedad de Crohn
Atresia intestinal	Traumatismo abdominal
Pseudoobstrucción intestinal	Tumor desmoide
Enfermedad de Hirshsprung	Alteraciones de la motilidad
	Síndrome de intestino corto

PRUEBAS A REALIZAR

Búsqueda de la compatibilidad ABO: En alguna ocasión se ha descrito el trasplante de órganos ABO compatibles no idénticos, pero el resultado ha sido decepcionante.

Tamaño del injerto y del receptor: Es preferible un órgano de un tamaño menor del que le correspondería al donante, pero debido a la alta mortalidad en lista de espera se pueden adoptar como alternativas técnicas quirúrgicas adicionales para reducir el tamaño del injerto

Serología de CMV (citomegalovirus): Son recomendables donantes con CMV negativos para evitar la enfermedad persistente por CMV postrasplante.

PROCEDIMIENTO

Los órganos que se utilizan en el transplante se llaman “injertos”. Los injertos intestinales a menudo provienen de alguien que ha fallecido. El transplante intestinal es un procedimiento complicado debido a que el tejido de cicatrización de una cirugía anterior podría dificultar el reemplazo del intestino viejo y dañado, así como porque puede haber mucho sangrado durante la operación.

En el donante

Se realizan esternotomía y laparotomía medias y se canula la aorta infrarrenal, perfundiendo después del clampaje. Para el intestino aislado se moviliza el intestino entero desde el yeyuno en el ligamento de Treitz hasta el colon descendente. Se diseca la vena mesentérica superior y se secciona inmediatamente inferior al páncreas. En caso de trasplante multivisceral o hepato intestinal se extraen todos los órganos en bloque y se desechan en cirugía de banco aquellos que no son necesarios. Es vital seccionar la aorta torácica lo más alto posible, intentando tener así la cantidad suficiente de la misma para poder anastomosarla directamente a la aorta del receptor, especialmente en el caso de donantes muy pequeños. La aorta inferior se secciona entre la arteria mesentérica superior y las arterias renales.

Es importante evitar un tiempo de isquemia mayor de 12 horas, aunque para garantizar un injerto óptimo es preferible que el tiempo sea menor de 9 e incluso de 7 horas.

En el receptor

El drenaje venoso del intestino aislado se deriva al sistema mesentérico del donante o a la misma vena cava. En el caso de trasplante hepatointestinal la anastomosis se realiza terminolateral en la cava suprahepática (técnica piggyback). La reconstrucción del tracto intestinal varía según los casos, en el caso de intestino aislado o injerto hepatointestinal lo más común es realizar una anastomosis laterolateral a través de yeyuno del donante para colocar un tubo de alimentación de yeyunostomía o un tubo doble de gastroyeyunostomía con el fin de descomprimir el estómago al tiempo que mantener alimentación enteral a través del yeyuno. 

En el caso de trasplante multivisceral la anastomosis se realiza entre el esófago y la pared anterior del estómago. En el extremo distal se realiza una ileostomía para facilitar el vaciado y la realización de endoscopias seriadas en el postoperatorio. La ileostomía se cierra entre 6 y 12 meses después del trasplante si el paciente está libre de rechazo. 

Otra posibilidad es realizar hepatectomía parcial y resección parcial del intestino (más complicado) o bien realizar plastias abdominales, colgajos de piel, músculo y fasciotomías, facilitando así el trasplante de órganos demasiado grandes para el receptor. Esta opción aumenta la oferta de injertos y disminuye el tiempo en lista de espera, sin la necesidad de esperar un injerto de tamaño adecuado. 

POSTRASPLANTE

- Se le administrarán líquidos por las venas, buena nutrición para ayudarlo a recuperarse, así como antibióticos y antivirales para disminuir el riesgo de infección.

- Se le administrarán medicamentos anti-rechazo. El rechazo del órgano es más común dentro de los primeros tres a seis meses después del transplante. Los medicamentos que ayudan a su organismo a aceptar el nuevo transplante intestinal son iguales a los utilizados en otros transplantes. Algunos de ellos son:

• Tacrolimus: que es el más frecuentemente utilizado.

• Corticosteroides.

• Anticuerpos que bloquean parte de la acción del sistema inmunitario.

• Mofetil micofenolato (Cellcept®) y sirolimus, también conocidos como rapamicina.

COMPLICACIONES

Las más comunes son:

1. Rechazo del injerto (70-90%): Se presenta normalmente en forma de fiebre, diarrea, malabsorción, débito hemático por la ileostomía, íleo paralítico o alteración de la analítica hepática. Puede ser leve, moderado o severo. Para la confirmación de esta complicación se realizarán biopsias y su posterior estudio anatomopatológico. 

2. Infecciones bacterianas, víricas o fúngicas siendo la sepsis la principal causa de muerte. Las descritas más frecuentemente son la peritonitis secundaria a perforación o dehiscencia de suturas, bacteriemia asociada a catéter y neumonía.

3. Enfermedad linfoproliferativa postrasplante que parece ser debida a las altas dosis de inmunosupresión necesarias y al alto contenido de tejido linfoide del intestino, relacionándose con el virus Epstein-Barr y con el tratamiento con OKT3.

4. Enfermedad injerto contra huésped: Las manifestaciones clínicas son rash cutáneo, fiebre y alteración de la analítica hepática.

5. Recurrencia de la enfermedad de base: Es rara pero se ha descrito en casos de enfermedad de Crohn y en pacientes con tumores desmoides y trasplante multivisceral.

Cabe decir que la supervivencia al año de los pacientes trasplantados después de 2001 es del 80% para intestino aislado y del 60% para el trasplante hepatointestinal, con supervivencias del injerto cercanas al 70%. El trasplante de intestino está cada vez más cerca de los resultados obtenidos en el trasplante de otros órganos sólidos, avanzando muy rápido gracias a la experiencia obtenida.